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學術專欄   LEARNING

2018 版中國肺癌低劑量螺旋 CT 篩查指南
時間:2018.08.21


背景與目的:肺癌是導致中國癌癥死亡的首要原因。已有的研究證明低劑量螺旋 CT 在肺癌高危人群進行肺癌篩查能降低 20% 的肺癌死亡。本研究的目的是建立適合中國國情的肺癌篩查指南。 


方法:由國家衛計委任命的中國肺癌早診早治專家組專家及部分非專家組專家,包括:4 名胸外科專家、4 名胸部影像學專家、2 名腫瘤學專家、2 名肺內科專家、2 名病理學專家和 2 名流行病學專家,共同參與了本指南的制定工作。專家們在系統評價了美國 NLST 和中國農村肺癌 LDCT 篩查結果及經驗,并達成共識的基礎上,共同推薦了本肺癌篩查指南。 


結果:本指南推薦的肺癌高危人群為:年齡 50 歲 -74 歲;吸煙 20 包 / 年,或者戒煙 5 年。參與肺癌 LDCT 篩查前,需要獲得篩查者的知情同意。肺癌篩查需與健康教育結合,向患者宣傳吸煙對健康的危害。因此,健康教育應該整合到肺癌篩查全過程,以便幫助患者戒煙。 


結論:LDCT 篩查能降低肺癌死亡率,本指南推薦中國肺癌高危人群進行 LDCT 篩查。但是,未來需要進行更多的研究,包括 LDCT 聯合生物標志物用于肺癌篩查的研究,以優化肺癌 LDCT 篩查方法及技術。 


文章要點 


低劑量螺旋 CT 掃描參數 


本指南建議為: 


(1)采用螺旋 CT 容積掃描技術,依據受試者體重,管電壓采用 100 KVp-140 KVp;管電流 <60 mAs。總輻射暴露劑量 ≤ 5 mSv。


(2)掃描范圍從肺尖到肋膈角(包括全部肺),患者吸氣末一次屏氣完成掃描。 


(3)掃描后原始數據行薄層重建,重建層厚為 0.625 mm-1.25 mm。為方便進行計算機輔助檢測及容積分析,建議層間有 20%-30% 重疊。 


(4)薄層重建算法建議采用軟組織密度或肺算法,不建議采用高分辨率骨算法,引起對軟件容積分析重復性影響較大。 


(5)肺結節的檢測建議將薄層圖像進行三維重建,采用最大密度投影(Maximum intensif y projection, MIP)重建,有助于結節的檢出及結節形態的觀察。推薦應用計算機輔助檢測(Computer Aided Design, CAD)軟件結合人工閱片,提高結節檢出率。 


高危人群選擇 


本指南建議參加年度性 LDCT 篩查的個體為年齡介于 50 歲 -74 歲之間的吸煙者,至少有 20 包 / 年吸煙史,如已經戒煙則戒煙時間不得超過 5 年。 


如果某些高發地區有其他重要的肺癌危險因素也可作為篩選高危人群的條件,如宣威無通風或通風較差室內燃煤年數 ≥ 15 年;個舊項目點有 10 年或更長的坑下作業或冶煉史。近 5 年有癌癥病史(非黑色素性皮膚癌、宮頸原位癌、局限性前列腺癌除外)、不能耐受可能的肺癌切除手術或有嚴重影響生命疾病的個體則不建議進行 LDCT 篩查。 


低劑量螺旋 CT 篩查中結節的管理 


陽性結節的定義 


低劑量螺旋 CT 篩查發現的結節可分為兩大類:①肯定良性結節或鈣化性結節;②不確定結節或非鈣化性結節,此類結節根據結節性質及大小確定隨訪原則,并根據隨訪中結節的生長特性確定是否進行臨床干預。 


基線篩查:若實性結節或部分實性結節直徑 ≥ 5 mm,或非實性結節直徑 ≥ 8 mm,或發現氣管或 / 及支氣管可疑病變,或低劑量螺旋 CT 診斷為肺癌的肺部單發、多發結節或肺癌包塊,應當進入臨床治療程序則定義為陽性。 


年度篩查:發現新的非鈣化性結節或氣道病變,或發現原有的結節增大或實性成分增加,則定義為陽性。 


基線篩查檢出的結節 


CT 檢查陰性者,<5 mm 的實性結節或部分實性結節,以及 <8 mm 的非實性結節:12 個月后按計劃進入下一年度的 LDCT 復查。


5 mm-14 mm 的實性結節或部分實性結節,以及 8 mm-14 mm 非實性結節:篩查后 3 個月進行 LDCT 復查。如果結節增大,由多學科高年資醫師會診,決定是否進入臨床治療;如結節無變化,進入下年度 LDCT 復查。 


對于直徑 ≥ 15 mm 結節,有兩種方案:①由多學科高年資醫師會診,決定是否進入臨床治療;②抗炎治療 5 天 -7 天,休息 1 月后復查。如果病灶完全吸收,進入下一年度 LDCTCT 復查;如果結節無變化,由多學科高年資醫師會診,決定是否進入臨床治療;如果結節部分吸收,3 個月后進行 LDCT 復查,結節增大或無變化者,由多學科高年資醫師會診,決定是否進入臨床治療;結節縮小或完全吸收者,進入下一年度 LDCT 復查。 


低劑量螺旋 CT 診斷為肺癌的肺部單發、多發結節或肺癌包塊,應當進入臨床治療程序。 


LDCT 篩查如發現氣管或 / 及支氣管可疑病變,應進行臨床干預,并進行纖維支氣管鏡檢查,并在必要時進一步隨診或者臨床治療。 具體見下圖



年度篩查結節管理 


對于年度 LDCT 復查發現新的非鈣化性結節,若結節直徑 ≤ 3 mm,6 個月后 LDCT 復查;如果結節增大,由多學科高年資醫師會診,決定是否進入臨床治療程序;如果不需要臨床治療則進入下一年度 LDCT 復查;如果結節未增大,按計劃進入下一年度 LDCT 復查。 


若結節直徑 >3 mm,3 個月后 LDCT 復查若有必要可先進行抗炎治療,如果隨診中結節增大,由多學科高年資醫師會診,決定是否進入臨床治療;如果結節完全吸收,則進入下一年度 LDCT 復查;


如果結節部分吸收,于 6 個月后再行 LDCT 復查;如結節增大,由多學科高年資醫師會診,決定是否進入臨床治療。如果結節無增大,進入下一年度 LDCT 復查。 


年度 LDCT 復查發現原有的肺部結節明顯增大或實性成分明顯增多時,應進入臨床治療程序。 


年度篩查中發現的氣管或 / 及支氣管可疑病變,處理同基線篩查。 具體見下圖




臨床干預 


臨床干預包括以下幾種情況: 


1. 低劑量螺旋 CT 檢查發現氣道病變者,應該施行纖維支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡檢查陽性,且適合于外科手術治療者,應當施行外科手術為主的多學科綜合治療。纖維支氣管鏡檢查陰性者,則進入下一年度 LDCT 復查,或者根據不同情況 3 個月、6 個月后 LDCT 復查或者纖維支氣管鏡檢查。 


2. 低劑量螺旋 CT 診斷為肺癌或高度疑似肺癌者 1)低劑量螺旋 CT 篩查高度懷疑為肺癌的肺部陽性結節者,應當由高年資的胸外科、腫瘤內科、呼吸科和影像醫學科醫師集體會診,決定是否需要進行臨床治療,以及采取什么方法進行治療。對于適合于外科手術治療者,一定首選外科治療。 2)低劑量螺旋 CT 診斷為肺癌的肺部單發、多發結節或肺癌包塊,應當進入臨床治療程序,經臨床檢查適合外科手術治療者,施行外科手術為主的多學科綜合治療。 


3. 低劑量螺旋 CT 診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌的肺部單發、多發結節或肺部包塊,由于腫瘤原因、患者心肺功能異常不能耐受外科手術治療,或者患者本人不愿意接受外科手術治療者,為明確病變性質進行的經皮肺穿刺活檢標本送病理檢查及肺癌驅動基因檢測。通過經皮肺穿刺活檢明確診斷為肺癌者,應當給予化療為主的多學科綜合治療。 


篩查與戒煙結合  


多項研究表明,當 LDCT 篩查發現異常后,肺癌篩查的參與可以給吸煙者戒煙提供機會,建議其戒煙,但這種戒煙教育的效果目前尚無定論。但有研究表明,戒煙與年度性 LDCT 篩查結合可使 LDCT 篩查的成本效果增加 20%-45%。ACCP 指南中也強調了戒煙的必要性。因此,LDCT 篩查并非是要替代戒煙,而是要在 LDCT 篩查中開展戒煙的宣傳教育,將二者緊密結合進行。 


知情同意與共同決策  


雖然 LDCT 篩查可降低肺癌死亡率,但其仍具有一些潛在的危害,如輻射危險和 過高的假陽性結果,進而導致不必要的有創檢查。因此,讓適合參加篩查的高危個體充分了解 LDCT 篩查的益處、局限性及潛在的危害非常重要。他們接受 LDCT 篩查建議前應該與醫生或其他醫療專業人員對這些問題進行討論和共同決策。




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