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學術專欄   LEARNING

《中國結直腸癌診療規范(2017 版)》快速上手(附全文)
時間:2018.07.25

我國結直腸癌(CRC)的發病率和死亡率均呈上升趨勢。2015 中國癌癥統計數據顯示:我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第 5 位,其中新發病例 37.6 萬,死亡病例 19.1 萬。其中,城市地區遠高于農村,且結腸癌的發病率上升顯著。多數患者發現時已屬于中晚期。 


為進一步規范我國結直腸癌診療行為,提高醫療機構結直腸癌診療水平,改善結直腸癌患者預后,保障醫療質量和醫療安全,國家衛計委特發布《中國結直腸癌診療規范(2017 版)》。現總結要點如下。 


體格檢查 


1. 一般狀況評價、全身淺表淋巴結特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結的情況。 


2. 腹部視診和觸診,檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部叩診及聽診檢查了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。 


3. 直腸指檢:凡疑似結直腸癌者必須常規作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、大體形狀、質地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系、有無盆底種植等,同時觀察有否指套血染。  


實驗室檢查 


結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測 CEA、CA19-9;有肝轉移患者建議檢測 AFP;疑有腹膜、卵巢轉移患者建議檢測 CA125。 


影像學檢查 


1. 常用檢查方法 


(1)X 線:推薦氣鋇雙重 X 線造影作為篩查及診斷結直腸癌的檢查方法,但不能應用于結直腸癌分期診斷。如疑有結腸或直腸梗阻的患者應當謹慎選擇。 


(2)超聲:推薦直腸腔內超聲用于早期直腸癌(T2 期及以下)分期診斷。 


(3)CT:推薦行胸部 / 全腹 / 盆腔 CT 增強掃描檢查,用于以下幾個方面: ①結腸癌 TNM 分期診斷;②隨訪中篩查結直腸癌吻合口復發及遠處轉移;③判斷結腸癌原發灶及轉移瘤新輔助治療、轉化治療、姑息治療的效果;④闡明鋇劑灌腸或內窺鏡發現的腸壁內和外在性壓迫性病變的內部結構,明確其性質;⑤有 MRI 檢查禁忌證的直腸癌患者。CT 評價直腸系膜筋膜(MRF)的價值有限,尤其對于低位直腸癌。 


(4)MRI:推薦 MRI 作為直腸癌常規檢查項目。對于局部進展期直腸癌患者,需在新輔助治療前、后分別行基線 MRI 檢查,目的在于評價新輔助治療的效果。 


(5)PET-CT:不推薦常規使用,但對于病情復雜、常規檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤,為推薦使用。 


(6)排泄性尿路造影:不推薦術前常規檢查,僅適用于腫瘤較大且可能侵及尿路的患者。 


2. 結腸癌臨床關鍵問題的影像學評價 


推薦行全腹 + 盆腔 CT(平掃 + 增強)掃描,可以兼顧癌腫本身及轉移瘤好發部位——肝臟。影像醫生需評價結腸癌的 TNM 分期以及有無 EMVI(壁外脈管癌栓)。 


3. 直腸癌臨床關鍵問題的影像學評價 


(1)推薦直腸癌患者行 MRI 檢查。影像需明確:腫瘤的位置、TNM 分期、直腸系膜筋膜(MRF)狀態、有無 EMVI。


 (2)對于其他部位遠處轉移瘤的篩查,如肺部,推薦行胸部 CT 檢查;肝臟,推薦行肝臟 MRI 增強或 CT 增強,或超聲造影檢查,如條件允許,建議首選肝臟 MRI 增強;全身部位的篩查,建議行 PET-CT 檢查。 


病理組織學檢查 


病理活檢報告是結直腸癌治療的依據。 


活檢診斷為浸潤性癌的病例進行規范性結直腸癌治療。因活檢取材的限制,活檢病理不能確定有無黏膜下浸潤,診斷為高級別上皮內瘤變的病例,建議臨床醫師綜合其它臨床信息包括內鏡(此處就用的內鏡,不是內窺鏡)或影像學評估的腫瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴結轉移等,確定治療方案。 低位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時,建議病理醫師在報告中備注說明活檢組織有無達到「癌變」程度。確定為復發或轉移性結直腸癌時,推薦檢測腫瘤組織 K-ras 及 N-ras 基因、BRAF 基因、錯配修復蛋白表達或微衛星狀態及其它相關基因狀態以指導進一步治療。


外科治療 


1. 結腸癌的手術治療原則 


(1)全面探查,由遠及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜,及相關腸系膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。 


(2)建議切除足夠的腸管,清掃區域淋巴結,整塊切除,建議常規清掃兩站以上淋巴結。 


(3)推薦銳性分離技術。 


(4)推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養血管。 


(5)推薦遵循無瘤手術原則。 


(6)對已失去根治性手術機會的腫瘤,如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀,則根據多學科會診評估確定是否需要切除原發灶。 


(7)結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報告為高級別上皮內瘤變,如患者可耐受手術,建議行手術探查。 


2. 直腸癌手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。 


內科治療 


內科藥物治療的總原則:必須明確治療目的,確定屬于術前治療 / 術后輔助治療或者姑息治療;必須及時評價療效和不良反應, 并根據具體情況進行治療目標和藥物及劑量的調整。重視改善患者生活質量及合并癥處理, 包括疼痛、營養、精神心理等。 


(一)結直腸癌的術前治療 


1. 直腸癌的新輔助放化療 新輔助治療的目的在于提高手術切除率,提高保肛率,延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門 <12 cm 的直腸癌。 


(1)直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。


(2)T1-2N0M0 或有放化療禁忌的患者推薦直接手術,不推薦新輔助治療。 


(3)T3 和 / 或 N+ 的可切除直腸癌患者,推薦術前新輔助放化療。 


(4)T4 或局部晚期不可切除的直腸癌患者,必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價,多學科討論是否可行手術。新輔助放化療中,化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續灌注 5-FU 或者 5-FU/LV,在長程放療期間同步進行化療。放療方案請參見放射治療原則。 


(5)對于不適合放療的患者,推薦在多學科討論下決定是否行單純的新輔助化療。 


2.T4b 結腸癌術前治療 


(1)對于初始局部不可切除的 T4b 結腸癌,推薦選擇客觀有效率高的化療方案或化療聯合靶向治療方案(具體方案參見結直腸癌肝轉移術前治療)。必要時,在多學科討論下決定是否增加局部放療。 


(2)對于初始局部可切除的 T4b 結腸癌,推薦在多學科討論下決定是否行術前化療或直接手術治療。 


3. 結直腸癌肝和 / 或肺轉移術前治療 結直腸癌患者合并肝轉移和 / 或肺轉移,可切除或者潛在可切除,具體參見相關內容。如果多學科討論推薦術前化療或化療聯合靶向藥物治療:西妥昔單抗(推薦用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者),或聯合貝伐珠單抗。化療方案推薦 CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑),或者 FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸),或者 FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸),或者 FOLFOXIRI(奧沙利鉑+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)。建議治療時限 2~3 個月。 治療后必須重新評價,并考慮是否可行局部毀損性治療,包括手術、射頻和立體定向放療。 


(二)結直腸癌輔助治療 輔助治療應根據患者腫瘤的原發部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后 4 周左右開始輔助化療(體質差者適當延長),化療時限 3~6 個月。在治療期間應該根據患者體力情況、藥物毒性、術后 TN 分期和患者意愿,酌情調整藥物劑量和 / 或縮短化療周期。 1.I 期(T1-2N0M0)不推薦輔助治療。 


2.Ⅱ期結腸癌的輔助化療。Ⅱ期結腸癌患者,應當確認有無以下高危因素:組織學分化差 (Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻 / 腸穿孔、標本檢出淋巴結不足 (少于 12 枚)、神經侵犯、切緣陽性或無法判定。


 ①Ⅱ期結腸癌,無高危因素者,建議隨訪觀察,或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。


 ②Ⅱ期結腸癌,有高危因素者,建議輔助化療。化療方案推薦選用 5-FU/LV、卡培他濱、CapeOx 或 5-FU/LV/ 奧沙利鉑方案。


 ③如腫瘤組織檢查為 dMMR(錯配修復缺陷)或 MSI-H(微衛星不穩定),不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。 


3.Ⅱ期直腸癌,輔助放療參見放療內容,如行輔助化療,化療方案參照Ⅱ期結腸癌方案。治療期間應根據患者體力情況調整化療周期和強度或改為觀察。


4.Ⅲ期結直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結直腸癌患者,推薦輔助化療。化療方案推薦選用 CapeOx,FOLFOX 方案或單藥卡培他濱,5-FU/LV 方案。 


5. 直腸癌輔助放化療。T3-4 或 N1-2 距肛緣<12 cm 直腸癌,推薦術前新輔助放化療,如術前未行新輔助放療,可考慮輔助放化療,其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的方案。放療方案請參見放射治療原則。 


6. 目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。 


(三)復發 / 轉移性結直腸癌化療 


目前,治療晚期或轉移性結直腸癌使用的化療藥物:5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱。靶向藥物包括西妥昔單抗(推薦用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者)、貝伐珠單抗和瑞格非尼。 


1. 在治療前推薦檢測腫瘤 K-ras、N-ras、BRAF 基因狀態。 


2. 聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗 (推薦用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者),CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±貝伐珠單抗。 


3. 原發灶位于右半結腸癌(回盲部到脾曲)的預后明顯差于左半結腸癌(自脾曲至直腸)。對于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者,一線治療右半結腸癌中 VEGF 單抗(貝伐珠單抗)的療效優于 EGFR 單抗(西妥昔單抗),而在左半結腸癌中 EGFR 單抗療效優于 VEGF 單抗。 


4. 三線及三線以上標準系統治療失敗患者推薦瑞戈非尼或參加臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合西妥昔單抗(推薦用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型)治療。 


5. 不能耐受聯合化療的患者,推薦方案 5-FU/LV 或卡培他濱單藥±靶向藥物。不適合 5-Fu/LV 的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療。 


6. 姑息治療 4~6 個月后疾病穩定但仍然沒有 R0 手術機會的患者,可考慮進入維持治療(如采用毒性較低的 5-FU/LV 或卡培他濱單藥聯合靶向治療或暫停全身系統治療),以降低聯合化療的毒性。 


7. 對于 BRAF V600E 突變患者,如果一般狀況較好,可考慮 FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療。 


8. 晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差,推薦最佳支持治療。 


9. 如果轉移局限于肝或 / 和肺,參考肝 / 肺轉移治療部分。 


10. 結直腸癌局部復發者,推薦進行多學科評估,判定能否有機會再次切除或者放療。如僅適于化療,則采用上述晚期患者藥物治療原則。 


直腸癌放射治療規范 


(一)放射治療適應證 


直腸癌放療或放化療的主要目的為新輔助 / 輔助治療、轉化性放療和姑息治療。新輔助 / 輔助治療的適應證主要針對Ⅱ~Ⅲ期直腸癌;新輔助長程同步放化療結束推薦間隔 5~12 周接受根治性手術,短程放療(25 Gy/5 次)聯合即刻根治性手術(放療完成后 1~2 周內)可推薦用于 MRI 或超聲內鏡診斷的 T3 期直腸癌;對于復發 / 轉移并具有根治機會的患者建議轉化性放療; 姑息性治療的適應證為腫瘤局部區域復發和 / 或遠處轉移。對于某些不能耐受手術或者有強烈保肛意愿的患者,可以試行根治性放療或放化療。 


1.I 期直腸癌局部切除術后,有高危因素者,推薦行根治性手術(高危因素詳見外科部分);如拒絕根治手術者,建議術后放療。 


2. 臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌,推薦行術前放療或術前同步放化療。 


3. 根治術后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌,如果未行術前放化療者,推薦行術后同步放化療。 


4. 局部晚期不可手術切除的直腸癌(T4),必須行術前同步放化療,放化療后重新評估,爭取根治性手術。 


5.Ⅳ期直腸癌:對于轉移病灶可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌,建議化療±原發病灶放療,治療后重新評估可切除性;轉移灶必要時行立體定向放療或姑息減癥放療。 


6. 局部區域復發直腸癌:可切除的局部復發患者,建議先行手術切除,然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發患者,若既往未接受盆腔放療,推薦行術前同步放化療,放化療后重新評估,并爭取手術切除。 


(二)放射治療照射劑量 


無論使用常規照射技術還是三維適形放療或調強放療等新技術,都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調強放療必須應用體積劑量定義方式,常規照射應用等中心點的劑量定義模式。 


(1)術前或術后放療,原發腫瘤高危復發區域和區域淋巴引流區推薦 DT 45~50.4 Gy,每次 1.8~2.0 Gy,共 25~28 次。局部晚期不可手術切除直腸癌推薦長療程的常規分割照射,不推薦如 25 Gy/5 次 /1 周聯合即刻手術。術前放療如采用其他劑量分割方式,有效生物劑量必須 ≥ 30 Gy。術后放療不推薦 25 Gy/5 次 /1 周的短程放療。 


(2)有腫瘤和 / 或殘留者,全盆腔照射后局部縮野加量照射 DT 10~20 Gy,同時需慎重考慮腸道受照射劑量。 


(三)同步放化療的化療方案和順序 


1. 同步放化療的化療方案。推薦卡培他濱或 5-FU 為基礎方案。 


2. 術后放化療和輔助化療的順序。Ⅱ~Ⅲ期直腸癌根治術后,推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行 1~2 周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。

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