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學術專欄   LEARNING

快速上手指南:彌漫大 B 細胞淋巴瘤
時間:2018.07.25

彌漫大 B 細胞淋巴瘤(DLBCL)是最為常見的非霍奇金淋巴瘤(NHL),約占其 30%~40%。絕大部分 DLBCL 患者的治療多采用 6~8 周期 R-CHOP 方案,但采取此方案后,仍有 10%~15% 的難治患者,并有 20%~30% 的患者出現復發,因此對于 DLBCL 治療的規范化也是極其必要的。 


英國伊麗莎白醫院的 Chaganti 教授在 British Journal of Haematology 雜志上發表了一篇關于 DLBCL 治療指南的文章,旨在闡述該疾病的規范化治療。 


基線水平檢測及分期(括號內為證據級別) 


1. 就其診斷而言,通過手術或切開的方式取得活檢標本是最佳的;若條件不允許,則采取粗針穿刺活檢為次選(1A)。 


2. 所有患者都應當進行 LDH、HIV、HBV、HBC 的檢測(1A)。 


3. 所有患者均應接受頸、胸、腹、盆部的 CT 檢查,以進行分期;對疑似存在中樞神系統(CNS)累及的 DLBCL 患者,應進行頭部、眼眶及鼻竇部 CT 檢查(1A)。若條件允許,PET/CT 對所有患者都是推薦的(1B)。 


4. 疑似 CNS 累及的患者均應進行腰穿以進行腦脊液的細胞學和流式細胞術檢測,并同時接受甲氨蝶呤灌注治療(1A)。 


5. 骨髓活檢仍是目前判斷 DLBCL 是否出現骨髓累及的標準方法(1A),但更多證據發現 PET/ CT 對判斷骨髓累及也是極其有價值的(2B)。 


6. DLBCL 的診斷應當通過血液 / 腫瘤等多學科協作,其標本應送至血液病理專家處進行檢測(1A)。 


預后因素 


1. 國際預后指數(IPI)對于判斷 DLBCL 預后的意義較大,所有患者均應進行 IPI 積分的計算(1B)。 


2. 若條件允許,所有患者均應通過 FISH 法進行 MYC 基因重排檢測,若檢測結果為陽性,則應進一步開展 BCL2 和 BCL6 基因重排檢測(1B)。 


疾病早期患者 


1. 對于瘤體直徑 <7.5 cm 的非巨塊型 Ⅰ期 DLBCL 患者而言,推薦采用:3~4 周期的 R-CHOP 化療 + 累及區域 30 Gy 放療(1B);若其累及區域應當避免放療并發癥時,6 個周期的 R-CHOP 化療是其首選方案(1A)。 


2. 巨塊型病變(≥ 10 cm)的 Ⅱ 期患者應當采用 6 周期的 R-CHOP 方案化療(1A)。 


3. 非巨塊型病變(<10 cm)的Ⅰ/Ⅱ 期患者應當進行 6 周期 R-CHOP+30 Gy 累及區域放療(1B)。 


疾病進展期患者 


1. 進展期 DLBCL 患者宜采用 6~8 周期的 R-CHOP(21 天為 1 周期),在 6 周期 R-CHOP 方案之后接受 2 次利妥昔單抗治療(1A)。 


2. 對于 IPI 評分差的進展期 DLBCL 患者而言,暫無標準治療方案。R-CHOP 方案為其常用治療,但 R-CHEOEP-14 和 RCODOX-M/R-IVAC 也是備選方案(2C)。 


3. 根據英國血液學標準委員會(BCSH)指南,進展期 DLBCL 患者均應進行 CNS 的預防治療(2B)。 


4. 除臨床試驗外,第 1 次緩解時不推薦使用大劑量化療或自體干細胞移植(ASCT)治療(1C)。 


5. 對于雙重打擊的 DLBCL 而言,暫無標準治療。R-CHOP+CNS 預防治療、R-CHOEP-14、DAEPOCH-R 、R-CODOX-M/R-IVAC 都是備選方案,此類患者在第 1 次緩解后應當選擇移植治療(2C)。 


6. 免疫化療結束后,建議對原發部位的瘤體(直徑 >7.5 cm)或結外累及部位進行放療(1B)。 


7. 除臨床試驗之外,判斷 DLBCL 起源于生發中心 B 細胞型(GCB)或活化 B 細胞型(ABC),對于治療方案的選擇無影響(1C)。 


8. 不應當僅僅根據間歇性 PET/CT 檢查的結果來改變標準治療,也不推薦常規性 PET/CT 檢查(1C)。 


9. 治療結束后強烈推薦完善 PET 檢查(1A)。 


10. 對于 PET 檢查為陽性的患者,二線治療前應當進行活檢。當疑似臨床殘留病灶水平較低時,3 個月后進行間歇性 PET 檢查為可選做法(1B);當 PET 檢查陽性的患者無法進行活檢時,采取放療也是備選方案(2C)。 適合移植的復發 / 難治 


DLBCL 患者 


1. 重復活檢是確定 DLBCL 復發的強烈推薦方法(1A)。 


2. 對于適合移植的復發患者,應當先進行非交叉耐藥的高強度挽救治療,然后在達到完全緩解(CR)后進行自體干細胞移植治療(1A)。 


3. 對于達到部分緩解(PR)的復發患者,可以進行二線的挽救治療。當達到 CR 后進行 ASCT 治療,若僅達到 PR,ASCT 也是可以考慮的(2B)。 


4. 在 ASCT 前應當進行 PET 檢查以評估其治療反應的情況(2B)。 


5. ASCT 后發生復發的 DLBCL 患者,應當繼續進行挽救治療 + 異基因造血干細胞移植(Allo-SCT)(2B)。 


6. 異基因造血干細胞移植(Allo-SCT)是否優于 ASCT 尚不明確,但其對于高危組年輕患者是備選方案,尤其是對于干細胞數量不足的 ASCT(2C)。 


HIV 相關性 DLBCL 患者 


1. HIV 相關性 DLBCL 患者應當同時進行 R-CHOP+ 逆轉錄病毒治療(1A),R-EPOCH 也是備選方案(2B)。 


2. 全部患者均應接受抗菌治療(復方新諾明、氟康唑、阿昔洛韋)和粒細胞刺激因子預防治療(1A)。 


3. 對于復發患者,處理原則與 HIV 陰性的患者一致(1B)。 


老年體弱或不適合高強度化療的 DLBCL 患者 


1. 所謂「年老」,并無統一確切的年齡切點值,其治療選擇應當綜合考慮體能狀態是否良好,是否有共存病等,而不應當只單獨考慮年齡因素(1A)。 


2. 適合接受高強度化療的患者,應當采取標準的 R-CHOP 方案(1B)。 


3. 對于不適合標準化療的患者,可將 R-CHOP 方案進行劑量調整或者單藥劑量調整(2C)。 


4. 對于體能狀態評分 >2(WHO 版)的患者,在判斷是否適合接受標準 / 改良的 RCHOP 方案前應給予激素治療(2B)。 


5. 對于年齡 >65 歲、體弱、伴嚴重共存病的患者而言,推薦粒細胞刺激因子預防治療(1A)。 隨訪 在治療后達到 CR 的患者,一般 3~4 月進行 1 次隨訪,共 2 年。除外臨床試驗,無必要進行常規性影像學監測,但臨床評估還是應當完善的。


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